แบบลงนาม ปฏิญาณ งดเหล้าเข้าพรรษา จังหวัดพิษณุโลก

1. คำนำหน้าชื่อ *

2. ชื่อ-นามสกุล *

ไม่ต้องใส่คำนำหน้าชื่อ

3. อายุ (เป็นปีเต็ม) *

4. บ้านเลขที่ *

5. หมู่บ้านหรือชื่อชุมชน *

6. ตำบล *

7. อำเภอ *

8. เบอร์โทรศัพท์ (ที่สามารถติดต่อได้) *

เบอร์โทรศัพท์ 10 หลักไม่ต้องเว้นวรรค

9. อีเมล์ (ถ้ามี)

10. อาชีพของผู้สมัคร *

ประกอบธุรกิจส่วนตัว ข้าราชการ/ลูกจ้างหน่วยงานราชการ พนักงานเอกชน/ลูกจ้างเอกชน ค้าขาย/งานบริการ เกษตรกรรม รับจ้างทั่วไป นักเรียน/นักศึกษา ข้าราชการเกษียด อื่น ๆ โปรดระบุ

11. ที่ผ่านมาท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์บ่อยแค่ไหน *

ไม่เคยดื่มมาตลอดชีวิต ทุกวัน (7 วัน/สัปดาห์) เกือบทุกวัน (3-5 วัน/สัปดาห์) ทุกสัปดาห์ (1-2 วัน/สัปดาห์) ทุกเดือน (1-3 วัน/เดือน) นาน ๆ ครั้ง (8-11 วัน/ปี) เคยดื่มแต่ปัจจุบันเลิกแล้ว

12. ที่ผ่านมาค่าใช้จ่ายจากการดื่มโดยเฉลี่ยเดือนละ (ระบุจำนวนเงิน) *

หมายเหตุ หากไม่มีค่าใช้จ่าย ให้ใส่เลข 0

13. เหตุผลที่ท่านตั้งใจงดเหล้าเข้าพรรษาคืออะไร (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *

เพื่อลูกและครอบครัว เพื่อสุขภาพของตนเอง ได้บุญ/รักษาศีล ผู้นำชุมชนชักชวน คนรักและเพื่อนชวน ประหยัดเงิน เพื่อเป็นแบบอย่างที่ดีให้กับคนอื่น