เครือข่ายงดเหล้าพิษณุโลก ร่วมกับวิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร จังหวัดพิษณุโลกและโครงการจัดตั้งวิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร จังหวัดลำปาง

 


เปิดระบบสำหรับผู้ลงชื่อปฏิญาณตนงดเหล้าเข้าพรรษาออนไลน์ ประจำปี 2566


 

  เปิดแล้วสำหรับท่านที่ประสงค์ลงชื่องดเหล้าครบพรรษา พักตับ 3 เดือน เก็บเงิน ฟืนฟูสุขภาพ มีสติพร้อมสู้วิกฤต โดยสามารถลงชื่อได้ทุกคนที่อาศัยอยู่ในจังหวัดพิษณุโลก
1. ลงชื่อในระบบออนไลน์ทาง www.stopdrinkplk.org กรอกข้อมูลให้ครบถ้วน จะได้รับใบประกาศออนไลน์ดังภาพ
2. เริ่มงดเหล้าเลย แล้วเมื่องดได้ครบจะมีระบบให้ท่านไปค้นชื่อตนเองและยืนยันว่างดครบพร้อมใส่ชื่อพยาน 1 ท่าน และจะได้รับใบประกาศเป็น "คนหัวใจหิน" สู้เหล้าครบพรรษา ลงนามโดย ผู้ว่าราชการจังหวัดพิษณุโลก นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดพิษณุโลก และผู้ประสานงานเครือข่ายงดเหล้าพิษณุโลก
   

แบบลงนาม ปฏิญาณ งดเหล้าเข้าพรรษา จังหวัดพิษณุโลก


1. คำนำหน้าชื่อ (เลือกคำนำหน้าชื่อ)
2. ชื่อ-นามสกุล (ไม่ต้องใส่คำนำหน้าชื่อ)
3. อายุ(เป็นปีเต็ม)
4. บ้านเลขที่
5. หมู่บ้านหรือชื่อชุมชน
6. ตำบล
6. อำเภอ
7. เบอรโทรศัพท์
(ที่สามารถติดต่อได้)
(เบอร์โทรศัพท์ 10 หลักไม่ต้องเว้นวรรค)
8. อีเมล์ (ถ้ามี)
9. อาชีพของผู้สมัคร







โปรดระบุ
10. ที่ผ่านมาท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
บ่อยแค่ไหน






11. ที่ผ่านมาค่าใช้จ่ายจากการดื่มโดยเฉลี่ยเดือนละ
(ระบุจำนวนเงิน)

หมายเหตุ หากไม่มีค่าใช้จ่าย ให้ใส่เลข 0
12. เหตุผลทีท่านตั้งใจงดเหล้าเข้าพรรษา
คืออะไร (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)