เครือข่ายงดเหล้าพิษณุโลก ร่วมกับวิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร จังหวัดพิษณุโลก

 


เปิดระบบสำหรับผู้ลงชื่อปฏิญาณตนงดเหล้าเข้าพรรษาออนไลน์ ประจำปี 2565


 

  เปิดแล้วสำหรับท่านที่ประสงค์ลงชื่องดเหล้าครบพรรษา พักตับ 3 เดือน เก็บเงิน ฟืนฟูสุขภาพ มีสติพร้อมสู้วิกฤต โดยสามารถลงชื่อได้ทุกคนที่อาศัยอยู่ในจังหวัดพิษณุโลก
1. ลงชื่อในระบบออนไลน์ทาง www.stopdrinkplk.org กรอกข้อมูลให้ครบถ้วน จะได้รับใบประกาศออนไลน์ดังภาพ
2. เริ่มงดเหล้าเลย แล้วเมื่องดได้ครบจะมีระบบให้ท่านไปค้นชื่อตนเองและยืนยันว่างดครบพร้อมใส่ชื่อพยาน 1 ท่าน และจะได้รับใบประกาศเป็น "คนหัวใจหิน" สู้เหล้าครบพรรษา ลงนามโดย ผู้ว่าราชการจังหวัดพิษณุโลก นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดพิษณุโลก และผู้ประสานงานเครือข่ายงดเหล้าพิษณุโลก
   

แบบลงนาม ปฏิญาณ งดเหล้าเข้าพรรษา จังหวัดพิษณุโลก


1. คำนำหน้าชื่อ (เลือกคำนำหน้าชื่อ)
2. ชื่อ-นามสกุล (ไม่ต้องใส่คำนำหน้าชื่อ)
3. อายุ(เป็นปีเต็ม)
4. บ้านเลขที่
5. หมู่ที่/ชุมชน
6. ตำบล
6. อำเภอ
7. เบอรโทรศัพท์
(ที่สามารถติดต่อได้)
(เบอร์โทรศัพท์ 10 หลักไม่ต้องเว้นวรรค)
8. อีเมล์ (ถ้ามี)
9. อาชีพของผู้สมัคร







โปรดระบุ
10. ที่ผ่านมาท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
บ่อยแค่ไหน





11. ค่าใช้จ่ายจากการดื่มโดยเฉลี่ยเดือนละ
(ระบุจำนวนเงิน)
12. เหตุผลทีท่านตั้งใจงดเหล้าเข้าพรรษา
คืออะไร (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)